Oświadczenie o krajach zamieszkania

OŚWIADCZENIE O KRAJACH ZAMIESZKANIA W CIĄGU OSTSTNICH 20 LAT

w trybie art. 21 Ustawy z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1304 z późn. zm.)

Ja niżej podpisany/a oświadczam, że:

  1. Posiadam obywatelstwo innego państwa niż Rzeczypospolita Polska: tak/nie.*
  2. Jeśli odpowiedz brzmi „tak” to proszę wpisać państwo ………………………………..
  3. W ciągu ostatnich 20 lat zamieszkiwałem/nie zamieszkiwałem w innych państwach*
  4. Proszę wpisać państwo/państwa: ……………….……………………………………
  5. Do oświadczenia załączam informację z rejestru karnego tego/tych państw uzyskiwaną do celów działalności zawodowej lub wolontariackiej związanej z kontaktami z dziećmi: tak/nie.*
  6. Do oświadczenia załączam informację z rejestru karnego tego/tych państw, gdyż państwo to nie przewiduje wydawania informacji do celów działalności zawodowej lub wolontariackiej związanej z kontaktami z dziećmi: tak/nie.*
  7. Oświadczam, że prawo państwa …………………………………………. nie przewiduje sporządzenia informacji z rejestru karnego: tak/nie.*
  8. Oświadczam, że w państwie ……………………………. nie prowadzi się rejestru karnego: tak/nie.*
  9. Oświadczam, że nie byłam/byłem prawomocnie skazany w państwie ………………………… za czyny zabronione odpowiadające przestępstwom określonym w rozdziale XIX i XXV Kodeksu karnego, w art. 189a i art. 207 Kodeksu karnego oraz w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii oraz nie wydano wobec mnie innego orzeczenia, w którym stwierdzono, iż dopuściłam/dopuściłem się takich czynów zabronionych, oraz nie ma obowiązku wynikającego z orzeczenia sądu, innego uprawnionego organu lub ustawy stosowania się do zakazu zajmowania wszelkich lub określonych stanowisk, wykonywania wszelkich lub określonych zawodów albo działalności, związanych z wychowaniem, edukacją, wypoczynkiem, leczeniem, świadczeniem porad psychologicznych, rozwojem duchowym, uprawianiem sportu lub realizacją innych zainteresowań przez małoletnich, lub z opieką nad nimi.
  10. Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy, że składając ww. oświadczenia podlegam odpowiedzialności karnej w trybie art. 233 Kodeksu Karnego, to jest odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. **

Miejscowość, data ………………………………….

Imię i nazwisko (czytelny podpis)

*niepotrzebne skreślić, **art. 233 KK [Fałszywe zeznania], § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8; § 1a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5; § 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie; § 3. Nie podlega karze za czyn określony w § 1a, kto składa fałszywe zeznanie, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania, § 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w § 1, podlega karze pozbawienia wolności od roku do lat 10, § 4a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 4 działa nieumyślnie, narażając na istotną szkodę interes publiczny, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3; § 5. Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli:1) fałszywe zeznanie, opinia, ekspertyza lub tłumaczenie dotyczy okoliczności niemogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy, 2) sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy. § 6. Przepisy § 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.